ΦΟΡΜΑ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΓΙΑ ΤΟ ΣΩΜΑΤΕΙΟ ΠΑ.Σ.ΑΔΠΑ.ΕΚΑΒ

ΠΑ.Σ.Α.Δ.Π.Α.ΕΚΑΒ

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΩΜΑΤΙΟ ΑΔΙΟΡΙΣΤΩΝ ΔΙΑΣΩΣΤΩΝ-ΠΛΗΡΩΜΑ ΑΣΘΕΝΟΦΟΡΟΥ ΕΚΑΒ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗΣ……………………………………………………

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ……………………………………………

ΟΝΟΜΑ………………………………………………………………………………

ΕΠΙΘΕΤΟ………………………………………………………………………………

ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ………………………………………………………………………...

ΠΟΛΗ ΚΑΙ ΝΟΜΟΣ……………………………………………………………….

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ…………………………………………………………………………..

Τ.Κ…………………………………………………………………………………………

ΣΠΟΥΔΕΣ………………………………………………………………………………

ΣΧΟΛΗ ΕΚΑΒ(ΠΕΡΙΟΧΗ-ΕΞΑΜΗΝΟ)…………………………………….

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΣΧΟΛΗΣ ΕΚΑΒ………………………………………………………

ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ…………………………….ΕΤΟΣ…………………………………

ΣΤΑΘ.ΤΗΛΕΦΩΝΟ…………………………………………………………………

ΚΙΝΗΤΟ ………………………………………………………………………………..

Ε-ΜΑΙΛ………………………………………………………………………………….

ΑΡΙΘΜΟΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΟΣ………………………………………………….

ΕΙΣΦΟΡΑ ΜΕΛΩΝ………………………………………………………….

ΒΕΒΑΙΩΝΩ ΟΤΙ ΕΙΜΑΙ ΑΔΙΟΡΙΣΤΟΣ ΑΠΟΦΟΙΤΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΤΟΥ ΕΚΑΒ

ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΜΕΛΟΥΣ